Место антигистаминных препаратов в лечении аллергического ринита

Супрун Элина Владиславовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации. Национальный фармацевтический университет. Харьков

Пиминов Александр Фомич — доктор фармацевтических наук, профессор, заведующий кафедрой общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков

Аллергические заболевания представляют собой актуальную проблему современности, значение которой в будущем будет только возрастать. Одним из них является аллергический ринит — интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки носа и его пазух, вызываемое причинно-значимым аллергеном. Клинически аллергический ринит (АР) проявляется назальными симптомами: отек, затруднение носового дыхания, гиперсекреция и выделения из носа, зуд и жжение в полости носа. Согласно статистическим данным, около 25% населения Украины имеют аллергические заболевания, среди них у 3–5% отмечают круглогодичный АР. При этом часто приходится сталкиваться с уже осложненным ринитом (синусит, бронхиальная астма): у 80% больных бронхиальной астмой (БА) диагностируется АР, в то же время БА развивается у 50% пациентов с АР. Поэтому достижение и поддержание контроля за симптомами АР является одной из важных задач современной медицины и фармации.

Классификация

Проблемами классификации и рационального лечения различных форм АР занимаются коллективы международных экспертов, что отражено в Программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) от 2008 г. Соглашении Конгресса (2006 г. ) Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) и оте­чественного Протокола оказания медицинской помощи больным с АР (далее — Протокол). В соответствии с рекомендациями современного соглашения EAACI/ARIA и отечественного Протокола АР подразделяется на:

интермиттирующий (ИАР):

• пыльцевой;
• грибковый;

персистирующий  (ПАР):

• бытовой;
• эпидермальный;
• пищевой.

ИАР — заболевание, при котором симптомы беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в год. ПАР считают заболеванием, при котором симптомы отмечают более 4 дней в неделю или более 4 нед в год. Причиной ИАР является сезонное появление аллергенных частиц в воздухе (пыльца растений, споры простейших грибов), для ПАР наиболее значимые аллергены — клещи домашней пыли и перхоть домашних животных.

Выделяютварианты течения АР:

• по тяжести — легкое; среднетяжелое; тяжелое течение;
• по наличию осложнений — неосложненный и осложненный.

Прилегком течении АРне установлено явного отрицательного влияния на общее состояние пациентов, трудоспособность или отдых, то есть не нарушаются сон и дневная активность, работоспособность, занятия спортом и обучение в школе, поэтому прием лекарственных средств требуется эпизодически. Среднетяжелое течение АРотличается более выраженными симптомами, которые устраняются при курсовом применении соответствующих лекарственных средств. Притяжелом течении АРотмечаются нарушение сна и дневной активности, что мешает занятиям спортом, снижение работоспособности и успеваемости в школе. При этом применение лекарственных средств не влияет (или влияет незначительно) на клинические проявления и не улучшает качество жизни больных, возможно развитие осложнений.

В основе патогенеза АР лежат реакции гиперчувствительности немедленного типа (по Джеллу — Кумбсу), главную роль в которых реализуют специфические иммуноглобулины — IgE. Пусковой момент — контакт между причинным аллергеном и слизистой оболочкой носа, при этом за счет дегрануляции тучных клеток развивается клиническая ранняя фаза реакции и запускается процесс последующего аллергического воспаления. После однократного воздействия аллергена признаки аллергического воспаления могут продолжаться несколько дней.

Клинические проявления АР характеризуются 4 классическими назальными симптомами (возможно наличие только нескольких из перечисленных):

• щекотание в носу;
• приступообразное чихание;
• водянистые выделения из носа (ринорея);
• заложенность носа.

К назальным симптомам нередко присоединяются глазные симптомы (зуд, слезотечение, проявления конъюнктивита) и общие: головная боль, снижение обоняния, реже — ощущение распирания и боли в придаточных пазухах носа, ухе, снижение слуха, изменение голоса, частые фаринготрахеиты, снижение внимания и работоспособности. Характерен вид больного, растирающего кончик носа ладонью (симптом называют «аллергический салют»). При осмотре у пациентов часто выявляют классические симптомы, такие как приоткрытый рот, темные круги под глазами, возникающие из-за стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания («аллергические очки»), «шмыганье» носом и покраснение кожи вокруг крыльев носа. Тяжесть заболевания и степень клинических проявлений зависят от концентрации аллергена и его структурной принадлежности. Часто единственной жалобой может быть заложенность носа, из-за чего возникают проблемы в носоглотке и появляются храп, отит, сухой кашель (преимущественно в утренние часы), носовые кровотечения у детей. Часто пациенты с АР жалуются на повышенную утомляемость, головную боль, учащенное сердцебиение и повышенное потоотделение. Выделения из носа при АР преимущественно слизистые. Характерными бывают утренние приступы заложенности и выделений из носа. Могут отмечать также дисфункцию слуховой трубы и синуситы. При тяжелом течении у некоторых больных определяется скрытый бронхоспазм. У 30–70% больных с АР развивается бронхиальная астма.

Дифференциальная диагностика

Некоторые другие состояния могут вызвать симптомы, аналогичные АР. К ним относятся неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англоязычная аббревиатура — NARES), который может быть первым проявлением непереносимости препаратов пиразолонового ряда, а также ринит при эндокриных, профессиональных заболеваниях, последствиях инфекционных заболеваний, побочные эффекты при приеме препаратов, в частности злоупотребление сосудосуживающими каплями (деконгестантами) — медикаментозный ринит. При установлении диагноза АР следует проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как идиопатический ринит, полипозный риносинусит, хронический синусит, муковисцидоз, болезнь Вегенера, доброкачественные и злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух. Все это подчеркивает важность тщательного обследования у пациентов с симптомами ринита, так как у одного больного возможно наличие нескольких заболеваний, требующих различного подхода. Отличить симптомы АР и инфекционного ринита бывает затруднительно, так как даже среди пациентов с АР выделяют две условные группы по выраженности основных симптомов: «чихальщики» и «блокадники». В этом случае следует учитывать ряд клинико-анамнестических и лабораторных признаков (таблица).